5세대 실손의료보험의 연내 출시 불발 가능성이 커졌다. 정확한 보험료 산출을 위해 연간 1억6000만건의 실손 영수증을 전수 분석하고, 급여·비급여 구분 없이 100% 지급했던 1세대 실손의 항목별 지급액을 수작업으로 분리해야 하는 등 실무 작업이 복잡하기 때문이다. 감독규정 개정 절차와 업계 준비 상황을 고려하면 내년 4월에 출시될 가능성도 점쳐진다. [게티이미지뱅크]


[헤럴드경제=박성준 기자] 금융당국이 올해 안에 내놓겠다고 약속했던 5세대 실손의료보험이 연말이 다 되도록 출시 가능성이 희박한 것으로 나타났다. 정확한 보험료 산출을 위해 연간 바다이야기프로그램 1억6000만건에 달하는 실손보험 영수증을 전수 분석하는 등 위험요율 산출 과정에서 행정·실무 과제가 겹치고, 비급여 관리 방안인 5세대 실손 특약1(중증 비급여)·특약2(비중증 비급여) 출시 시기까지 검토하면서 일정이 늦처지는 것으로 풀이된다.
23일 금융당국에 따르면 5세대 실손을 도입하려면 보험업 감독규정과 감독업무 시행세칙을 개정 바다이야기예시 해 표준약관을 바꿔야 한다. 현행 규정상 개정 예고 기간만 단축하지 않을 경우 최대 40일이 소요된다는 점을 고려할 때 5세대 실손의 연내 출시는 현실적으로 어려운 것으로 보인다. 금융위 관계자는 “행정 절차상 연내는 출시가 어렵다는 추론이 가능하다”며 “다만 구체적인 출시 시기는 아직 확정하기 어렵다”고 말했다.

“ 릴게임손오공 건강한 가입자는 보험료 싸게” 5세대 실손

5세대 실손은 기존 4세대 상품보다 비급여 보장을 줄이는 대신 보험료를 크게 낮추는 것이 핵심이다. 건강보험으로 보장받지 못하는 비중증 비급여 진료에 대해서는 자기부담률을 현행 30%에서 50%로 올리고, 보장 한도 역시 기존(4세대)의 연 5000만원에서 1000만원으로 대폭 릴게임무료 축소하는 대신 보험료를 최대 절반까지 줄이는 구조다.
비중증 비급여의 보장 범위는 줄어들지만, 임신·출산 관련 급여 의료비는 신규로 보장된다. 약 4000만명이 가입한 실손의 대대적인 개편인 만큼 업계와 소비자의 관심이 높다. 정부는 건강한 가입자가 상대적으로 싸게 가입할 수 있도록 실손 가입 기반을 넓히겠다는 구상이다.
바다이야기게임2 새 상품 구조는 연초 이미 윤곽이 공개됐다. 이에 따라 손해보험사들은 5세대 실손 도입을 전제로 전산 시스템과 약관 틀을 손보며 준비해 왔다. 손보협회 관계자는 “5세대 상품 구조와 골격은 이미 여러 차례 발표된 만큼 회사들은 이를 전제로 전산·상품 준비를 진행해 왔다”며 “표준약관과 요율만 최종 확정되면 출시까지 시간이 오래 걸리지는 않을 것”이라고 말했다.

수작업에, 전수 분석에…디테일 확인의 어려움

문제는 보험료(위험요율)를 얼마로 책정할지를 정교하게 계산하는 작업이다. 특히 정확한 보험료 산출을 위한 방대한 데이터 분석 작업으로 5세대 실손 출시가 늦어지고 있다. 금융당국 관계자는 “1년에 실손 영수증이 1억6000만건 정도 들어오는데, 5세대 보험료를 정확히 산출하려면 이를 사실상 전수 확인해야 한다”며 “디테일이 생각보다 훨씬 많고 손이 많이 가는 작업”이라고 말했다.
특히 1세대 실손의 경우 급여·비급여 구분 없이 의료비의 100%를 지급했기 때문에 항목별 관리를 하지 않았다. 향후 5세대 구조에서 비급여 보장을 줄이고 보험료를 할인하려면 과거에 ‘한꺼번에 지급했던 돈’을 다시 뜯어보며, 도수치료 등 비급여 항목이 얼마였는지 분리해야 한다는 설명이다.
금감원 관계자는 “1세대의 경우 보험금 100% 지급이었기 때문에 관리할 실익이 없었지만, 앞으로 비급여 관리를 위해서는 도수치료로 얼마나 나갔는지 등을 확인해야 보험료 할인이 나온다”면서 “또한 1세대 상품은 표준화가 돼 있지 않아 작업이 더욱 어렵고, 일일이 회사별로 수작업해야 한다”고 어려움을 토로했다.




특약 출시 시기도 검토…“소비자 편의 고려”

금융당국은 5세대 실손의 특약1과 특약2를 동시에 출시하는 방안도 검토하고 있는 것으로 알려졌다. 애초 금융당국은 특약 1을 먼저 출시하고 비급여 시장 관리 상황을 본 뒤 특약 2 출시 시기를 결정한다고 언급한 바 있었다. 금융위 관계자는 “특약 1·2를 따로 출시하면 소비자가 상품에 가입하는 시점이 달라지는 문제가 있다”며 “소비자 편의와 상품 이해도를 높이기 위해 출시 시기를 검토 중”이라고 전했다.
특약 1은 암, 뇌혈관질환, 심장질환 등 중증 비급여를 보장하며, 현행 4세대와 동일한 보상 한도(연 5000만원)와 자기부담률(30%)을 유지한다. 반면, 특약 2는 도수치료 등 비중증 비급여를 보장하는데, 연간 보상 한도를 1000만원으로 축소하고 자기부담률을 50%로 높인다. 비급여 시장 관리 정도를 어느 수준까지 봐야 할지, 관리급여 등 다른 비급여 관리 방안도 함께 추진 중인 점 등을 종합적으로 고려하고 있다는 게 금융위의 설명이다.

“다각적으로 의견 검토…적시 출시 노력 중”

당국은 국정감사 외에도 각종 토론회 등에서 제출된 이해관계자들의 의견을 검토하는 작업도 병행 중이다. 이재명 대통령 공약으로 제시된 1·2세대 실손 가입자 대상 선택형 특약(마이너스 특약)도 정책 과제 중 하나로 함께 논의되고 있다. 선택형 특약은 불필요한 담보를 빼고 보험료를 낮추는 방식이어서, 비급여 보장 범위를 조정하는 5세대 특약 구조와 유사한 측면이 있다.
다만 금융당국과 업계는 모두 두 정책은 각각 다른 사안이라고 해명했다. 이들은 “두 정책은 별개의 과제로 추진되고 있는 상황”이라면서 “정책적 고려나 특정 사안 때문에 일부러 늦추는 것은 아니다”라고 말했다. 그러면서 “적시에 나갈 수 있게 노력하고 있으며, 최대한 조속한 시일 내 마무리해 보여줄 수 있을 것”이라고 덧붙였다.

실무 의견 반영 땐 4월 출시 가능성도

금융당국은 공식적인 출시 일정을 밝히지 않고 있지만, 업계에서는 규정 개정 절차와 준비 상황을 생각할 때 내년 1분기 중 출시는 가능할 것으로 조심스럽게 보고 있다. 다만 규정 개정과 실무 준비 기간을 고려하면, 일부에서는 내년 1분기가 마무리되는 시점인 4월 분기 초 시행 가능성도 점치고 있다. 통상 보험업계는 회계 정리 등을 이유로 분기 초(1·4·7·10월 1일)에 상품을 출시하는 것을 선호한다.
보험업계 고위 관계자는 “시행 일자는 시행세칙 개정 시 명시되는데, (5세대 실손이) 분기 중간 시행될 경우 실무적으로 어려움이 있을 수 있다”면서 “분기 중 출시가 불가능한 경우는 아니나, 분기가 시작될 때 출시하는 것이 가장 나은 방향”이라고 말했다. 기자 admin@slotnara.info